学程西综：外科学病例分析题拿分小技巧（三）

发布时间：2021-12-13 阅读量：

上期给大家总结了外科学病例分析题历年考过真题的拿分小技巧，今天学程考研继续带大家总结，用尽量短的时间拿尽量多的分数。

一、急性胆管炎

①腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征）：急性胆管炎

②腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征）+休克+中枢神经系统受抑制表现（如嗜睡、昏迷、神志改变）：急性梗阻性化脓性胆管炎（即重症胆管炎）

Reynolds五联征=Charcot三联征+休克+中枢神经系统受抑制表现（题目中通常不直接给出休克，而是以血压＜90/60mmHg代替）

急性梗阻性化脓性胆管炎（即重症胆管炎）的治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，常用方法：胆总管切开减压+T管引流、经内镜鼻胆管引流术（ENBD）、经皮经肝胆管引流（PTCD）

注意：急性梗阻性化脓性胆管炎需紧急手术，可在抗休克的同时作术前准备（2017年考过，需要注意）

二、胆道闭锁

出生1～2月持续性黄疸+陶土色大便、浓茶色尿+肝肿大：胆道闭锁（手术治疗：唯一有效）

三、先天性胆管扩张症

反复发作的胆管炎（Charcot三联征）+腹部肿块+影像学检查显示胆管扩张：先天性胆管扩张症（2020年考点，错误率很高）

补充：正常胆总管直径0.6～0.8cm，主要治疗是完全切除扩张胆管和胆肠Roux-en- Y吻合

四、上消化道大出血

上消化道出血+慢性乙肝或肝硬化史：食管胃底静脉曲张破裂出血

上消化道出血+上腹痛、夜间痛、饥饿痛：十二指肠溃疡并发出血

上消化道出血+剧烈呕吐：食管贲门黏膜撕裂（Mallory- Weiss综合征）

上消化道出血+长期服用NSAIDs（布洛芬、阿司匹林）：急性糜烂性胃炎或胃溃疡并发出血

出血量的估计：

粪便潜血实验阳性：每日出血量＞5ml；黑便：每日出血量＞50ml；呕血：胃内积血量＞250ml；休克：短时间内出血量＞1000ml

治疗原则：在胃镜检查前，先纠正休克、补充血容量、改善贫血、使用止血药；首先看生命体征（主要是血压），若出现低血压甚至休克应立即输血补液，若患者生命体征平稳，无低血压，首选胃镜（明确病因），进行止血治疗。

五、急性胰腺炎

胆石症史+饱餐+持续性腹痛：急性胰腺炎

过量饮酒或行ERCP后+持续性腹痛：急性胰腺炎

我国最常见病因：胆石症；最常见诱因：暴饮暴食；西方国家最常见病因：过量饮酒

出血坏死型胰腺炎（重症胰腺炎）表现：

①临床表现：低血压、休克、移动性浊音（+）、肠鸣音减弱或消失、Grey- Turner征或Cullen征、体温持续升高或不降

②实验室检查：血WBC≥16×10＾9/L或血糖＞11.1mmol/L

③腹腔诊断性穿刺有腹水淀粉酶（不是血清淀粉酶），腹水呈血性或脓性

注意：血清淀粉酶高低与急性胰腺炎的严重程度不成正比，不能作为轻型和重型胰腺炎的鉴别依据，重症胰腺炎的血清淀粉酶可升高、可正常、可降低

辅助检查：

首选、最常用的辅助检查：血、尿淀粉酶

首选、最常用的影像学检查：B超

诊断有腹水的急性重症胰腺炎最有价值：腹水淀粉酶

诊断胰腺坏死、制定治疗方案最有价值：增强CT

局部并发症：

①急性胰腺炎后2～4周或胰腺外伤后+上腹部包块+无全身症状：胰腺假性囊肿

胰腺假性囊肿处理原则：小于5cm的假性囊肿6周内约50%可自行吸收，在囊壁尚未成熟（6周）以前，若无严重感染则保守治疗，因此确诊后不应立即手术，待囊壁成熟后再引流，不宜行囊肿切除

②急性胰腺炎治疗期间或病后2～3周+腹痛+持续高热（全身症状明显）：胰腺脓肿